Clinical Document Architecture
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Standard für Erstellung klinischer Dokumente
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Aus Reference Information Model (RIM) abgeleitet
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CDA ist eigenes R-MIM aus RIM
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Viele klinische Dokumente unterschiedlichster Strukturierung und Formalisierung für die Behandlungsdokumentation, meist freitextliche Formulierungen (narrativer Text)
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Verschiedene Inhaltstrukturen auch für gleiche Inhalte
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Dadurch: bedingte Les- und Vergleichbarkeit
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Auch uneinheitliche Inhalte in einrichtungsübergreifenden elektronischen Patientenakten (EPA)
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Unterstützung versorgungsorientierten Austausch/ gemeinsame Nutzung von elektronischen Informationen
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Standardisiertes Format für klinische Dokumente auf Basis standardisierter Auszeichnungssprache (XML)
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Unterstützung Interoperabilität zwischen Informationssysteme, Weiternutzung der empfangenen Informationen
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Lokale Speicherung ggfs. ebenso in CDA
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Einheitliche Vorgehensstrategie/Methodologie zur Spezifikation klinischer Dokumenteninhalte
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Header
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Body
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Technische Elemente für Validierung Dokument (CDA-Version, Schema-Location, Zeichensatz)
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Unstrukturiert: BLOBs (Ninary Large Object)
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Header Attribute: Angabe zu Dokument selbst, z.B. eindeutige ID, Typ, Erstellungsdatum, Datenschutzniveau
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Level 1: Text in freitextlich benannten Abschnitten (gute Lesbarkeit, schlechte Weiterverwendbarkeit)
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Participants: Angaben zu handelnden und beteiligte Personen und Patient für den Dokument erstellt wurde, Institutionen und Geräte (alle beteiligte Akteure)
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Level 2: Text in mit Codes benannten Abschnitten: Codes typisieren die Benennungen der Abschnitte (besser Computer-lesbar)
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Relationships: Angaben zu Beziehugen z.B. zum Hauptdokument, zu vorangegangenen Anordnungen
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Level 3: Text in mit Codes benannten Abschnitten & formale Unterabschnitte aus dem RIM sog. Entry (Formalisierung wichtiger Aspekte aus Textbereich, erlauben Computerlesbarkeit und rechnerbasierte Auswertung)
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Body besteht aus mehreren Abschnitten
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Jeder Abschnitt hat einen Titel und Text-Block
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Abschnitte können mit Codes formalisiert und typisiert werden (semantische Vereinbarung über Code-Systeme notwendig)
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Weitere formale Differenzierung mit Entrys möglich, Kennzeichnung mit Tags im Freitext (Verknüpfung Entry und Freitext)
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Externe Dokumente/Verweise sind möglich
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Cheatography n. The art of mapping complex subjects into clear, instantly navigable reference guides.
